Hraniční porucha osobnosti


Hraniční poruchu osobnosti (borderline personality disorder, BPD) označuje manuál MKN-10 jako hraniční typ emočně nestabilní osobnosti a klasifikuje ji jako subkategorii emočně nestabilní poruchy osobnosti. Definuje se přítomností několika charakteristik emoční nestálosti, narušené představy o sobě samém, cílech a preferencích, včetně sexuálních. Typické pro ni je selhávání v sociálních a pracovních vztazích.
Označení poruchy jako „hraniční“ má historické důvody. Znamenalo hranici mezi neurózou a psychózou. Původně se diagnóza BPD překrývala nebo „hraničila“ se schizofrenií, neschizofrenními psychózami a neurózami, jako je úzkost a deprese. Z tohoto důvodu se ale také často stávala únikovou diagnózou v nejasných případech. Nicméně vývoj psychiatrie přiznal diagnóze BPD její oprávněnost a soustavný výzkum ji definitivně oddělil od schizofrenie a neuróz, i když často pacienti s BPD mají další psychické poruchy, jako např. poruchy nálady, úzkostné poruchy, zneužívání psychoaktivních látek nebo další přidružené poruchy
osobnosti.

Některé symptomy BPD jako první popsal v roce 1938 americký psychoanalytik Adolf Stern a byl to právě on, kdo použil název „the border line group.” pro tuto skupinu pacientů. Největší příspěvek ke studiu, pochopení a terapii BPD se připisuje Otto Kernbergovi, jednomu z hlavních architektů psychoanalytické teorie objektních vztahů. Podle Kernberga jsou od narození naše vztahy s významnými druhými, které provázejí silné afekty (emoce), internalizované jako afektivní paměť. Tyto základní afektivní vzpomínky obsahují reprezentace self, reprezentace druhých — nazývané "objekty" v teorii objektních vztahů — a dominantní afekt, který je spojuje. Mnoho z těchto dyadických struktur reprezentací self a objektu se nakonec sjednotí. Všechny reprezentace self se nakonec integrují jako integrované self. (Bridle, 2000). Vznik BPD popisuje Kernberg jako důsledek narušení vývoje ega a objektních vztahů. Podle něj k tomu dochází již v 1.roce života, jiní teoretici, např. Mahlerová, posouvají ale hranici do období mezi 16. a 30. měsícem života. Narušený vztah mezi dítětem a rodičem vede k potížím ve zvládání hněvu. K vytvoření hranic ega sice došlo, ale jednotlivé dobré a špatné obrazy sebe a druhých jsou vlivem primitivní agrese rozštěpeny a nedochází k jejich integraci. Primitivní dětský obranný mechanismus štěpení (splitting) přetrvává u člověka s BPD i v dospělosti. Sebe a ostatní lidi vnímá pouze černobíle a tento obraz se opakovaně nečekaně mění, idealizace střídá neúprosnou devalvaci a naopak. V takovém životě neexistuje stabilita. Emoce a vztahy jsou prožívány velmi intenzivně.Člověk s BPD vytváří vlastní tvrdá kritéria, kterými aktuálně poměřuje dobré a zlé. Spouštěče oscilace nálady jsou neodhadnutelné. Yowell (2005) popisuje lidi s BPD:

„… Stále stojí na pokraji propasti a žijí ve víru pocitů, který se nikdy neuklidní a hrozí s sebou strhnout každého, kdo se ocitne v jejich blízkosti. A za vším tím kolotajícím rozrušením se skrývá ztráta identity a obrovské prázdno…“


Počet lidí, kteří trpí emočně-nestabilní poruchou osobnosti, má rostoucí tendenci. V odborné literatuře se setkáme s odhady, že hraniční poruchu osobnosti (HPO) v nějaké míře vykazuje až 50% pacientů, kteří vyhledají psychoterapeutickou pomoc. Současná praxe je taková, že jsou tito pacienti léčeni na lůžkových zařízeních psychiatrických oddělení a léčeben. Hospitalizace se zpravidla periodicky opakuje a trvá vždy minimálně několik měsíců. Při léčbě se aplikuje celé spektrum léků včetně antipsychotik, přestože nejnovější výzkumy nepřinášejí důkazy pro efektivnost použití jakéhokoliv typu psychofarmak pro tento typ psychické poruchy (viz např. http://www.cochrane.org/ Cochrane report (2006) – metaanalýza důvěryhodných studií výsledků psychofarmakologické léčby HPO dostatečně velkými vzorky pacientů). Je evidentní, že tento způsob léčby znamená velkou finanční zátěž systému zdravotního pojištění, aniž by přinášel významné výsledky. Problematická je navíc i diagnostika HPO. Tito pacienti bývají často léčeni pod jinými diagnózami.

Naše klinika nabízí ambulantní program terapeutické léčby HPO s využitím prvků Dialektická behaviorální terapie (DBT), která je v současnosti ve světě nejvlivnější terapie HPO, nicméně v České republice zatím není příliš známá a využívaná. Její autorkou je Marsha Linehan, profesorka psychologie, psychiatrie a behaviorálních na Washingtonské Univerzitě v Seattlu. DBT je eklektický přístup, který používá celé spektrum kognitivních a behaviorálních technik. Naší inspirací jsou podobné terapeutické programy řadu let úspěšně provozované v nemocnici McLean Hospital v USA na Gundersonově oddělení (http://www.gundersonresidence.org/). Součástí našeho záměru je i vytvoření kvalitní diagnostiky HPO, včetně např. uvedení do českého prostředí polostrukturovaného diagnostického interview DIB-R (John Gunderson & Mary Zanarini), a umožní tak její využití i pro další zdravotnická zařízení.


Literatura:
Bridle, S. (2000) The Seeds of the Self : An interview with Otto Kernberg.
What Is Enlightenment ? magazine, Vol 17.
Praško, J. (et al.) (2003). Poruchy osobnosti. Praha: Portál
Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf
Yowell, Y. (2005). Nepřítel v mém pokoji. Praha: Portál